心肌梗死是心衰最常見(jiàn)、最重要的病因之一。中國(guó)心梗后心衰發(fā)病率高,預(yù)后差。為促進(jìn)心梗后心衰的管理,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)組織相關(guān)專家,編寫了心肌梗死后心力衰竭防治專家共識(shí)。共識(shí)于2020年12月發(fā)布,內(nèi)容涵蓋心梗后心衰的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、診斷與治療、預(yù)防和管理等各個(gè)方面。
一、定義及分類
1、心梗后心衰為急性心梗后、在住院期間或出院后出現(xiàn)的心衰。
2、心梗后心衰根據(jù)不同分類方法,可分為:早發(fā)心梗后心衰和晚發(fā)心梗后心衰;心梗后急性心衰和心梗后慢性心衰;射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(HFrEF)、射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰(HFmrEF)和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(HFpEF)。
二、流行病學(xué)及預(yù)后
1、國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)均顯示,心梗后心衰的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。中國(guó)CREATE研究發(fā)現(xiàn),ST段抬高型心梗(STEMI)患者心梗后7 d內(nèi)心衰的發(fā)生率為19.3%。
2、心梗后心衰的發(fā)生顯著增加患者短期及長(zhǎng)期不良事件風(fēng)險(xiǎn)。日本急性心梗登記研究發(fā)現(xiàn),在接受冠脈介入治療的STEMI患者中,出院后第一年內(nèi)發(fā)生心衰者的5年累積全因死亡(36.3% vs. 10.1%)、心衰住院(40.4% vs. 4.3%)、心血管死亡(19.1% vs. 3.3%),風(fēng)險(xiǎn)均明顯高于未發(fā)生心衰的患者。
三、發(fā)病機(jī)制
1、心肌細(xì)胞丟失是心梗后心臟重構(gòu)和心衰發(fā)生的重要原因。
2、心臟重構(gòu)是心梗后心衰發(fā)生的基本病理過(guò)程。
3、心梗后凋亡及壞死的心肌細(xì)胞引起免疫損傷,觸發(fā)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng),加重組織功能受損;同時(shí),心梗后心排出量的降低引起神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活,如反射性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)等;此外,心臟壓力和(或)容量負(fù)荷增加,機(jī)械應(yīng)力改變,也會(huì)直接導(dǎo)致一系列病理生理改變,加重心臟重構(gòu),最終導(dǎo)致心衰。
四、診斷
1、心梗后心衰的臨床診斷,首先要明確心梗病史或明確影像學(xué)證據(jù)支持心梗的存在;其次,根據(jù)癥狀、體征、X線胸片、利鈉肽檢測(cè)和超聲心動(dòng)圖明確心衰的存在;超聲心動(dòng)圖是評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能的首選方法;另外,需排除其他原因?qū)е碌男乃ァ?/p>
2、評(píng)估:急性心衰可根據(jù)Killip心功能分級(jí)、Forrester血流動(dòng)力學(xué)分級(jí)進(jìn)行評(píng)估,慢性心衰可根據(jù)NYHA心功能分級(jí)方法進(jìn)行評(píng)估。
推薦將B型利鈉肽(BNP)或NT-proBNP測(cè)定用于心梗后心衰的診斷以及病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的評(píng)估(Ⅰ,A)。對(duì)于可疑急性心衰患者,若BNP<100 ng/L、NT-proBNP<300 ng/L,通常可以排除診斷。在診斷急性心衰時(shí),應(yīng)根據(jù)年齡和腎功能的不同,分層設(shè)置不同的NT-proBNP診斷界值:50歲以下的患者NT-proBNP水平>450ng/L,50歲以上的患者>900 ng/L,75歲以上的患者>1 800 ng/L,腎功能不全(腎小球?yàn)V過(guò)率<60ml/min)的患者>1 200 ng/L。對(duì)于可疑慢性心衰患者,若BNP<35 ng/L、NT-proBNP<125 ng/L,通??膳懦\斷。
五、預(yù)防
1、盡早實(shí)現(xiàn)心肌再灌注:及早開(kāi)通梗死相關(guān)冠脈可挽救瀕死心肌、縮小梗死心肌面積、減少心肌細(xì)胞的丟失,對(duì)于預(yù)防或延緩心衰的發(fā)生有重要作用,如早期藥物或機(jī)械性再灌注治療、球囊擴(kuò)張治療、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)等。
2、預(yù)防心臟重構(gòu):阻斷或延緩心臟重構(gòu)是預(yù)防心梗后心衰的重要環(huán)節(jié),所有心梗后患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)治療(Ⅰ,B);對(duì)不能耐受ACEI的患者,可應(yīng)用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物。
3、心梗后心衰高危因素的防治:積極控制危險(xiǎn)因素,如生活方式干預(yù)、戒煙,控制高血壓、血脂代謝異常均可延緩心衰發(fā)作并延長(zhǎng)生存期。
4、心梗本身的規(guī)范化藥物治療:所有心梗患者都應(yīng)接受抗栓治療,并根據(jù)再灌注策略選擇抗血小板治療方案(Ⅰ,C),心梗后無(wú)禁忌證患者應(yīng)常規(guī)使用β受體阻滯劑(Ⅰ,B)、ACEI或ARB(Ⅰ,A)、他汀類藥物(Ⅰ,A)。
六、心梗的治療
1、心梗后急性心衰的治療
2、心梗后急性心衰的藥物治療
3、心梗后慢性心衰的藥物治療
4、心梗后心衰的非藥物治療
5、出院后管理
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